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“多管齊下”防治糖尿病腎病

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  糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管並發症之一。對于糖尿病腎病的控制,主要依靠生活方式幹預和藥物治療兩種方式。  “養生主”網站

  糖尿病腎病,是引起終末期腎病的首要原因,常見于病史10年以上的患者。目前糖尿病腎病在我國的流行特點可以概括爲“三高兩低”:“三高”即患病率高、致殘致死率高、治療費用高,“兩低”即早期診斷率低和有效治療率低。  www.upn58.com

  那麽,糖尿病患者爲什麽容易出現腎損傷呢? 

  腎髒在維持人體葡萄糖穩態中發揮重要作用。在糖尿病狀態下,腎髒糖代謝明顯增強,此時約50%的葡萄糖在腎髒代謝,加重了腎髒的糖負荷。長期高血糖是糖尿病腎病發生的中心環節,高血糖引起的氧化應激和終末糖化産物增多,多元醇途徑激活,己糖胺途徑增強,蛋白激酶C激活和血流動力學改變均導致腎組織缺血缺氧,造成微循環障礙和微血管基底膜增厚,糖毒性通過多種機制誘導産生腎損傷。 

  糖尿病腎病起病隱匿,初期症狀不典型,極易錯過早期診斷,逐步進展至大量蛋白尿和血清肌酐升高,導致腎功能不可逆減退,最終發生腎功能衰竭,需要透析或腎移植。此外,腎功能的逐漸減退和發生心血管疾病的危險性增高顯著相關。那麽,應該如何預防和控制糖尿病患者的腎髒損害呢? 

  生活方式幹預 

  生活方式幹預包括飲食治療、運動、戒煙、戒酒、控制體重等,有利于延緩糖尿病腎病進展,保護腎功能。 

  糖尿病腎病飲食原則 

  1.優質低蛋白飲食 

  蛋白質攝入過多會加重腎髒負擔,因此糖尿病腎病患者應避免高蛋白飲食,嚴格控制每日蛋白質攝入量,不超過總熱量的15%。臨床糖尿病腎病(大量蛋白尿)患者應實施低蛋白飲食,腎功能正常的患者蛋白質的攝入量爲每日每千克體重0.8g;在腎小球濾過率下降後,蛋白質攝入量減至每日每千克體重0.6g。蛋白質來源應以含必需氨基酸較多的優質動物蛋白爲主,如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋等,盡量減少植物蛋白質,如豆腐及豆制品等的攝入,適當限制主食(白面、大米也含有一定的植物蛋白),可以采用小麥澱粉(幾乎不含蛋白質)代替白面和大米。飲食中動物蛋白質和植物蛋白質保持合理比例,一般爲1:1。 

  2.低脂飲食 

  熱量攝入爲30kcal/(kg·d)~35kcal/(kg·d)。脂肪可提供較多熱量,但能促進腎功能病變發展,因此要求低脂飲食,脂肪攝入量不超過總熱量的30%,不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應2:1,膽固醇攝入量<300mg/d。不宜食用動物脂肪及高膽固醇食物。 

  3.高鈣低磷飲食 

  糖尿病腎病患者常會出現低鈣高磷,所以應重視飲食的高鈣低磷,磷攝入量應限制在800mg/d以下(合並高磷血症者應<500mg/d)。動物內髒、排骨、蝦皮、壯骨粉等含磷高,不宜多吃。注意補充葉酸、水溶性維生素及礦物質。 

  4.高纖維素飲食 

  高纖維素飲食有利于患者保持大便通暢,毒素排泄,增加飽感,減輕體重,吸附腸道膽固醇,延緩糖類吸收。可多吃粗糧(如玉米面、荞麥面)及海帶絲、蔬菜等。 

  5.低鹽飲食 

  菜肴應盡可能味淡一些,食鹽攝入量應限制在每天3克以內(1克鹽相當于5毫升醬油)。禁食泡菜、鹹菜等腌制品。 

  糖尿病腎病運動原則 

  糖尿病腎病患者運動的頻率和強度應達到一定的要求,建議在專業人士的指導下制定合理的運動方案。患者每周進行150分鍾以上輕、中度的有氧運動,每周運動3天,可以選擇快走、打太極拳、騎車、遊泳等運動方式。 

  藥物治療 

  控制血糖 

  遵循個體化治療原則,血糖控制目標糖化血紅蛋白不超過7%,對中老年患者,可放寬至不超過9%。在選擇降糖方案時,需要考慮腎功能減退將不同程度延緩藥物的體內代謝過程,從而導致藥物的慢性體內蓄積,誘發低血糖反應。此外,還要權衡藥物的經腎代謝比例以及該藥的半衰期和體內清除時間。 

  磺脲類藥物除格列喹酮外,其他均主要從腎髒排泄,且半衰期較長,在腎髒受損時會有藥物蓄積,低血糖風險增加,特別是老年患者易出現低血糖,應選用半衰期短的藥物。因此,在應用磺脲類藥物時,要特別重視患者的年齡和腎功能,當輕度腎功能減退(肌酐清除率>60ml/min)時,幾種藥物均可使用,中度腎功能減退時,可使用格列喹酮,重度腎功能減退時,格列喹酮也不宜使用,此時應首選胰島素治療。 

  瑞格列奈8%經腎髒排泄,92%經膽道排泄,因此輕、中度腎功能減退患者可以選用,對于重度腎功能不全的患者,應注意減量。那格列奈85%經腎髒排泄,組織蓄積少,腎損害患者無需調整劑量。 

  65歲以上老年患者應用二甲雙胍應謹慎,需定期檢查腎功能,通常不用最大劑量,不推薦80歲以上的老年患者使用,腎功能不全患者禁用。 

  α-葡萄糖苷酶抑制劑在輕中度腎功能不全患者可放心使用。噻唑烷二酮類藥物在輕、中度腎功不全時仍可選用。該類藥物主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭,腎功能不全患者常伴隨水腫,有充血性心衰的潛在危險,需謹慎使用。 

  胰島素治療是控制高血糖的重要手段,當出現腎功能衰竭時,原則上不用口服降糖藥,而采用胰島素治療,一般以短效胰島素爲主,需要聯合中長效胰島素時,應從小劑量開始,以免出現低血糖。另外,腎功能衰竭時胰島素敏感性降低,患者血糖很“脆”,需根據血糖選用短效或超短效胰島素。 

  腎功能不全的患者優先選擇從腎髒排泄少的降糖藥,嚴重腎功能不全者應采用胰島素治療。降糖藥物就像一把“雙刃劍”,既能治病,也能致病。合理選擇降糖藥物,嚴格控制血糖,保持血糖相對穩定,才是對腎髒最大的保護。 

  控制血壓 

  大于18歲非妊娠患者血壓應控制在140mmHg/80mmHg以下,降壓藥物首選腎素-血管緊張素抑制劑(ACEI/ARB類藥物),血壓控制不佳者以此類藥物爲基礎,聯合其他類降壓藥,常與利尿劑或鈣通道阻滯劑合用。在開始應用這類藥物的1周~2周應監測血肌酐和血鉀濃度,特別是對于年齡偏大及合並嚴重動脈粥樣硬化的患者,以血肌酐增加不超過20%~30%爲宜,如升高明顯,應考慮減量或停藥。血肌酐>265?mol/L(3mg/dl)時盡量不選用ACEI或ARB類降壓藥。透析患者可選任何一種降壓藥,一種或多種降壓藥聯合應用。 

  糾正血脂紊亂 

  對于以血清膽固醇增高爲主的高脂血症,首選他汀類調脂藥;以甘油三酯增高爲主的患者,選用貝特類調脂藥、煙酸治療。 

  控制尿蛋白 

  較大劑量ACEI/ARB類藥物是目前公認的降低尿蛋白藥物,自腎髒病變早期階段(微量白蛋白尿期),不論有無高血壓,首選ACEI/ARB類藥物減少尿蛋白。其他常用的降蛋白藥物包括胰激肽原酶、前列地爾等擴血管及改善微循環的藥物,可口服或靜脈用藥。部分患者可選用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、後1周~2周查肝功能和血常規,若有明顯的肝功能異常或白細胞下降,就要停用該藥。 

  透析治療和移植 

  當腎小球濾過率低于15ml/min~20ml/min或血肌酐水平超過442?mol/L(5mg/dl)時,應積極准備透析治療,透析方式包括腹膜透析和血液透析,有條件的糖尿病患者可進行腎移植或胰-腎聯合移植。 

  (作者:陳莉明,教授,博士生導師,天津醫科大學代謝病醫院院長。兼任中國微循環學會糖尿病與微循環專業副主任委員,中國醫師協會內分泌代謝分會常委,中華醫學會糖尿病學分會常委,血糖監測學組組長。天津中西醫結合內分泌學會主任委員,天津糖尿病學會副主任委員。)

熱詞: 糖尿病腎病

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